Лечение обструктивного апноэ сна с помощью постоянного положительного давления в верхних дыхательных путях

Он характеризуется повторяющимся коллапсом (спадением) верхних дыхательных путей во время сна и может привести к хронической прерывистой гипоксии и фрагментации сна. Факторы риска обструктивного апноэ сна включают в себя ожирение, мужской пол и возраст. Патофизиология обструктивного апноэ сна основана на отсутствии равновесия между прикладываемой анатомической механической нагрузкой и компенсаторным нейромускулярным ответом мышц-расширителей верхних дыхательных путей. Симптомы обструктивного апноэ сна включают в себя: постоянный храп, чрезмерную дневную сонливость, нарушения памяти и ухудшение настроения.


В настоящее время диагноз обструктивного апноэ сна ставится на основании вышеприведенных  клинических признаков, а также индекса апноэ/гипопноэ (AHI), который измеряется в течение всей ночи в процессе полисомнографии (полной или ограниченной). По степени тяжести обструктивное апноэ сна делится на слабое (5≥AHI<15), среднее (15≥AHI<30) и сильное (AHI≥30).

В число последствий обструктивного апноэ сна входят повышенный риск сердечно-сосудистых нарушений, метаболические расстройства и нейрокогнитивные нарушения. Перечень сердечно-сосудистых нарушений, связанных с обструктивным апноэ сна, включает повышение кровяного давления, заболевание коронарных артерий, сердечную недостаточность и инсульт. Считается, что к этому приводят такие патологические механизмы, как повторяющиеся эпизоды гипоксии и гиперкапнии, чрезмерное отрицательное внутрилегочное давление и всплески симпатической активности, провоцирующие скачки кровяного давления и частоты сердцебиения. Обструктивное апноэ сна обнаруживают у 40% больных гипертонией и у 50% гипертоников, которые бросили лечение. До 40% страдающих обструктивным апноэ сна имеют повышенное кровяное давление. Влияние обструктивного апноэ сна на гипертонию сильнее выражено у мужчин молодого и среднего возраста, чем у пожилых мужчин. Обструктивное апноэ сна ассоциируется с метаболическим синдромом и, возможно, служит независимым фактором риска для развития диабета II типа. Нейрокогнитивные нарушения при обструктивном апноэ сна включают чрезмерную дневную сонливость, нарушения внимания и памяти, депрессию. Данные последних исследований показали, что обструктивное апноэ сна существенно влияет на бодрость, исполнительные функции и моторную координацию, но не влияет на интеллект, вербальные функции и зрительное восприятие.

Апноэ сна также ассоциируется с общим снижением качества жизни и работоспособности. Наряду с хроническим нарушением сна, оно является очень важной причиной засыпания за рулем. Опрос водителей коммерческих автобусов, проведенный в Великобритании, показал, что 8% водителей засыпают за рулем как минимум один раз в месяц, 7% хотя бы раз попали из-за этого в ДТП, и 18% едва не попали в ДТП из-за сонливости. Другой недавний опрос показал, что 20% водителей автобусов страдают чрезмерной дневной сонливостью, и что частота обструктивного апноэ сна составляет для них примерно 10%.

Существуют следующие виды лечения обструктивного апноэ сна: консервативное, хирургическое, ротовые приспособления и приборы, создающие постоянное положительное давление в дыхательных путях (метод СИПАП-терапии (СРАР – англ.). Консервативное лечение включает в себя советы спать на боку, соблюдать гигиену сна, сбросить лишний вес, отказаться от курения, алкоголя и снотворных. Исследования показали, что снижение веса на 10% прогнозирует уменьшение индекса AHI на 26%, а снижение веса на 20% - уменьшение AHI на 48%. Одно исследование показало, что очень низкокалорийная диета (600-800 ккал в день) вместе с активным образом жизни и соответствующей консультацией специалиста ведет к заметному снижению веса, а потому является эффективным (хотя и нестойким) лечением начальной стадии обструктивного апноэ сна у пациентов с избыточным весом/ожирением. Лечение с помощью хирургического вмешательства и ротовых приспособлений основывается на расширении верхних дыхательных путей, особенно горизонтального диаметра глоточного пространства. Ротовые приспособления снижают склонность верхних дыхательных путей к коллапсу, удерживая нижнюю челюсть выдвинутой вперед по отношению к нейтральному положению. Их рекомендуют пациентам с апноэ слабой и средней степени, которые предпочитают ротовые приспособления СИПАП-аппаратам, пациентам, которые не реагируют на СИПАП-терапию, и пациентам, которым не помог этот вид лечения или консервативное лечение. В случае пациентов с тяжелым обструктивным апноэ сна ротовые приспособления следует применять только для тех пациентов, которые не переносят лечение с помощью СИПАП-оборудования, хотя оно и производит на них больший эффект.

На сегодняшний день метод СИПАП-терапии является стандартным лечением обструктивного апноэ сна, особенно среднего и сильного, а также слабого, но с выраженной дневной сонливостью. Механизм СИПАП-терапии заключается в пневматическом расщеплении коллапсированных (спавшихся) дыхательных путей, используя положительное давление, и тем самым расширяя верхнее дыхательное пространство. Расширение в основном происходит в задненебной и заднеязычной области, особенно в горизонтальном направлении (иллюстрация 1). Оптимальное давление СРАР – воздушное давление, которое исключает большинство проявлений апноэ и гипопноэ; оно измеряется в см водного столба (см Н2О). Оптимальное давление можно определить путем ручного титрования или автоматического компьютеризованного титрования, которое проводится в условиях лаборатории (под присмотром) или дома (без присмотра). Титрование можно проводить в течение всей ночи или ее части (в первую половину ночи проводится полисомнография, а во вторую половину – определение AHI и СИПАП-титрование). Восстанавливая открытость дыхательных путей, СИПАП-терапия может исключить проявления апноэ, гипопноэ и гипоксии, и прекратить вытекающую из этого симпатическую гиперактивность (иллюстрация 2). Существует целый ряд свидетельств, показывающих, что СИПАП-терария помогает существенно снизить дневную сонливость, стабилизировать кровяное давление, резистентность к инсулину и значительно улучшить качество жизни при обструктивном апноэ сна. Лечение с помощью СИПАП-терапии снижает уровень риска сердечно-сосудистых нарушений при тяжелом апноэ до уровня здорового человека.

Иллюстрация 1. СРАР пневматическим путем расщепляет спавшиеся дыхательные пути во сне (рисунок А вверху). Объем дыхательных путей последовательно возрастает при постепенном повышении давления СРАР. Расширение пространства дыхательных путей в основном происходит в задненебной и заднеязычной области (рисунок В в центре), особенно расширяется горизонтальный диаметр глоточного пространства (рисунок С внизу).

Nasopharynx – носоглотка
Retropalatal – задненебная область
Retroglossal – заднеязычная область
Hypopharynx – гортаноглотка

Иллюстрация 2. СРАР обращает вспять проявления апноэ/гипопноэ (красная область) и десатурации (синяя область) (рисунок А вверху) и восстанавливает нормальный поток воздуха, насыщение крови кислородом и структуру сна (рисунок В внизу).

Существует достаточно большой выбор аппаратов, предназначенных для лечения обструктивного апноэ сна, включая аппараты постоянного давления, автоматические аппараты, аппараты со снижением давления и двухуровневые аппараты. Вместе с ними используются такие приспособления, как носовые подушки, носовые маски и лицевые маски (иллюстрация 3).

Иллюстрация 3. Разные виды приспособлений для аппаратов СРАР, которые включают в себя носовую подушку (А), носовую маску (В), лицевую маску (С) и лицевую маску, закупоривающую как нос, так и рот (D).

Виды аппаратов для проведения СИПАП-терапии:

СИПАП-аппарат  постоянного давления

Этот аппарат установлен на постоянное давление, которое имеет одно и то же значение во время всего дыхательного цикла, как на вдохе, так и на выдохе.

СИПАП-аппарат  с автотитрованием (АРАР)

Установленное давление соответствует уровню давления, который прекращает обструктивное апноэ и гипопноэ. Этот аппарат использует метод, который контролирует храп, предельные характеристики воздушного потока и/или импеданс. 95-я перцентиль давления, требуемого для исключения проявлений апноэ/гипопноэ в течение всего времени сна, может применяться в качестве терапевтического давления для последующего лечения с помощью традиционного СИПАП-аппарата постоянного давления. Давление, определенное с использованием автоматического аппарата, может быть ниже, чем давление, определенное посредством ручного титрования. Действие, побочные действия и принятие одинаковы как для автоматического аппарата, так и для аппарата постоянного давления.

СИПАП-аппарат со снижением давления

Аппарат со снижением давления использует снижение давления во время выдоха, которое пропорционально выдыхаемому потоку воздуха пациента. В конце выдоха происходит последовательное возрастание давления до предписанного уровня. Этот аппарат оказывает такое же действие на качество сна, улучшение AHI и показатель пробуждения, как и СИПАП-аппарат постоянного давления.

Двухуровневый аппарат (ВРАР)

Этот аппарат позволяет независимо настраивать давление, прикладываемое во время вдоха и выдоха. Давление, подаваемое на вдохе, выше, чем давление, подаваемое на выдохе. Пониженное давление на выдохе предотвращает полную закупорку внешних дыхательных путей, в то время как повышенное давление на вдохе предотвращает частичную закупорку. Этот аппарат может добиться улучшения AHI, аналогичного тому, которое дает аппарат постоянного давления, но при более низком давлении на выходе. Он может принести пользу в тех случаях, когда требуемая величина давления превышает нормальный уровень (обычно > 20 см Н2О).
Качество работы аппарата можно оценить, используя встроенный измеритель, чувствительный к давлению. Среднее использование аппарата в течение 4 часов и более за ночь рассматривается во многих исследованиях в качестве хорошего принятия. Хотя эффективность СИПАП-аппарата доказана многими исследованиями, степень его принятия обычно остается низкой, на уровне 40-60%. Факторы, прогнозирующие лучшее принятие СИПАП-аппарата, включают наличие храпа, высокий индекс AHI и наличие чрезмерной дневной сонливости.

Программа обучения, которую проводит опытный поставщик услуг, внимательное сопровождение, подогрев и увлажнение воздуха и правильно подобранное приспособление могут улучшить качество лечения. В списке возможных побочных действий во время проведения СИПАП-терапии называют сухость во рту при пробуждении, заложенность носа, ночное бодрствование и остаточную сонливость. Большинство осложнений можно с легкостью устранить. Например, сухость рта и заложенность носа можно смягчить путем увлажнения воздуха или использованием носового аэрозоля.

В заключение следует сказать, что обструктивное апноэ сна является распространенным нарушением, ассоциирующимся с повышением заболеваемости и смертности. Лечение с помощью СИПАП-терапии может предотвратить повторяющуюся закупорку верхних дыхательных путей и обратить вспять некоторые последствия обструктивного апноэ сна, включая чрезмерную дневную сонливость, сердечно-сосудистые нарушения, резистентность к инсулину и отрицательные эффекты ухудшения качества жизни. В настоящее время метод СИПАП-терапии для лечения обструктивного апноэ сна слабой и средней степени невозможно заменить никаким другим лечением.